Pós operatório de Ombro
O PROGRAMA DE REABILITAÇÃOO ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos de mais de 180 graus em alguns planos, graças aos movimentos coordenados das várias articulações e possui a maior liberdade de movimento do corpo humano), para se referirem às articulações verdadeiras (glenumeral, acromioclavicular e esternoclavicular) e mecanismos articulares (escapulotorácico, subacromial e bicipital). Qualquer distúrbio em uma dessas articulações, ou nesses mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda a cintura escapular.O ombro está sujeito à rápida instalação de um quadro de rigidez e atrofia muscular no período pós-operatório. É um complexo articular que precisa constantemente equilibrar duas forças aparentemente incompatívei: mobilidade e estabilidade.
Com o objetivo de prevenir a instalação de uma capsulite adesiva, que sabemos pode ocorrer em poucas semanas após a cirurgia, e promover mais rapidamente a reabilitação, passamos a adotar um programa de tratamento que conta desde
Os exercícios passivos são instituídos precocemente visando manutenção e/ou restauração da mobilidade
Exercícios devem ser vistos como potencialmente nocivos, bem como de grande utilidade na reabilitação do ombro dependendo de como são prescritos, devendo-se portanto utilizá-los com bastante cautela.
Após a alta hospitalar, o paciente já terá seu lugar garantido no Serviço de Fisioterapia, quando dará continuidade imediatamente ao trabalho iniciado no hospital, sempre acompanhado pelo monitor de ombro e supervisionado pelo fisioterapeuta. Precedendo a mobilização passiva, o programa terapêutico terá a cada sessão exercícios de relaxamento da cintura escapular e alongamento do trapézio, visando manter o ritmo escapulotorácico e o abaixamento do ombro
O programa terapêutico será acrescido de exercícios isométricos leves, logo na lª semana, dependendo do procedimento cirúrgico. Essa conduta, além de prevenir atrofia muscular e dar aporte sensorial proprioceptivo, aumenta a força muscular sem movimento articular, eliminando o agravamento dos sintomas pela atividade dinâmica.
Nos reparos do manguito rotador, evitamos exercícios isométricos para os rotadores externos e abdutores, até por volta da 6ª semana, tempo aproximado de cicatrização dos tendões .
Nas capsuloplastias para as instabilidades, os isométricos para abdutores e rotadores externos são iniciados precocemente, sendo que, para os rotadores internos, somente após a 4ª semana Vale ressaltar que a mobilização passiva, nestes casos, só pode ultrapassar 45 graus de abdução e 20 graus de rotação externa após a 6ª semana(9). Nas instabilidades multidirecionais, os exercícios de fortalecimento são prescritos com cautela, começando somente aos três meses com exercícios isométricos leves
Nas artroplastias parciais pós-fratura cominutiva do colo do úmero, permitimos isométricos suaves para o deltóide e manguito. A rotação externa passiva deve ser lenta e delicada, respeitando o limite ditado no ato cirúrgico. Movimentação ativa nunca deve iniciar-se antes da 8a semana, tempo mínimo exigido para a consolidação das tuberosidades na região metafisária do úmero proximal.
Nos casos em que o paciente não for capaz sequer de realizar contrações isométricas, um recurso terapêutico coadjuvante muito útil será a estimulação elétricao Tens , cuja utilização dar-se-á pelo período estritamente necessário para que ele consiga contrair voluntariamente, o que ocorre após quatro a cinco aplicações.
Na seqüência do processo de reabilitação do paciente operado, haverá maior complexidade na realização dos exercíciosj por volta do 10° dia. Estando o paciente mais confiante e com menos dor, poderá fazer o exercício de elevação anterior passiva com o cotovelo estendido. Por volta do 15° dia, já sentado ou de pé, deverá fazer esse mesmo exercício em plano paralelo ou inclinado (fig. 5).
A dor é um parâmetro da maior importância no segmento do processo de reabilitação. Sua continuidade deve ser reavaliada sempre que este sintoma reaparecer ou agravarse.
O gelo deve ser continuamente usado durante todo o processo de reabilitação, antes e após os exercícios, por seus efeitos analgésicos e principalmente antiinflamatórios, prevenindo aderências secundárias à presença de edema.
A associação de calor profundo (ultra-som) e massagens é de grande valia para manter a cicatriz cirúrgica móvel e indolor. aplicadas sobre ombros que persistem difusa e inespecificamente dolorosos, mas somente após a 3ª semana, quando já houve redução do edema.
Outra medida analgésica usada rotineiramente é a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), que precede o início de todas as seções de tratamento, enquanto houver sintoma de dor.
A programação terapêutica deve ser seguida no domicílio pelo paciente, que fará uso de gelo e exercícios leves, de curta duração e pouca repetição, algumas vezes ao dia.
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Por volta da 6ª semana, nas acromioplastias, e, mais tarde ainda (8ª a 10ª semanas), nos reparos de manguito, artroplastias, capsuloplastias anteriores e osteossínteses do úmero proximal, introduzimos exercicios de resistência dinâmica com o tensor elástico. Visam enfatizar o balanço de forças objetivando corrigir qualquer diferença biomecânica existente( (fig. 6). Ressaltamos que nas instabilidades multidirecionais os exercícios com tensor elástico só são introduzidos após seis meses. Nesse momento, o paciente deve estar sem dor e com ADM completa ou quase completa. Utilizamos esquema de exercícios de baixa tensão e número moderado de repetições(5). A elevação gradual da tensão aumentando primeiramente a distância do braço de alavanca e posteriormente a largura do tensor tem por objetivo ganhar, progressiva e lentamente, resistência muscular, preparando o paciente para retornar às atividades rotineiras.
Mobilização passiva e alongamentos da cintura escapular devem sempre preceder os exercícios ativos resistidos, pois contribuem para a manutenção da ADM e de flexibilidade(2,5)(fig. 7). Os mecanismos de lesão, durante o exercício ativo, devem ser prevenidos, evitando-se produzir isquemia da zona crítica do tendão do supra-espinhoso durante a adução extrema, ou reproduzir inadvertidamente os mecanismos de impacto durante a abdução(10). Com a posição de partida sempre de 15 graus de flexão-abdução, o arco de movimento ideal para trabalho ativo esta entre 15 e 75 graus, tanto para elevação anterior, quanto para abdução. A progressão segue uma seqüência que começa com os rotadores, avança para os flexores e termina com abdutores e adutores, que são realizados em outros planos de movimento que têm tendência a estressar o manguito(1). Os músculos escapulotorácicos são subseqüentemente solicitados para promover um balanço de força e ativação sincronizada.
Um componente importante de nossa rotina de reabilitação pós-cirúrgica do ombro é a estimulação proprioceptiva. Ela contribui sobremaneira para a conscientização do movimento e do esquema corporal, ao mesmo tempo que dá o aporte sensorial necessário à proteção articular(5). Sua introdução faz-se simultaneamente ao início da movimentação ativa, através do uso de bolas (fig. 8), e segue até que esteja restabelecido o equilíbrio de forças, ao final do processo de reabilitação.
CONCLUSÃO
O êxito dos procedimentos cirúrgicos do ombro deve-se a quatro princípios básicos:
1) Escolha cuidadosa do paciente, que deve estar bastante motivado e cooperativo;
2) Esclarecimentos ao paciente, pela equipe interdisciplinar, quanto ao seu prognóstico e tempo de reabilitação.
3) Técnica apurada, entrosamento entre o cirurgião e o fisioterapeuta e um início precoce do processo de reabilitação;
4) Reavaliações constantes e a curtos períodos, pelo cirurgião.
O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos de mais de 180 graus em alguns planos, graças aos movimentos coordenados das várias articulações que o compõem, e possui a maior liberdade de movimento do corpo humano. Por essa razão, alguns preferem a denominação de complexo do ombro (3), para se referirem às articulações verdadeiras (glenumeral, acromioclavicular e esternoclavicular) e mecanismos articulares (escapulotorácico, subacromial e bicipital). Qualquer distúrbio em uma dessas articulações, ou nesses mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda a cintura escapular(4).
O ombro está sujeito à rápida instalação de um quadro de rigidez e atrofia muscular no período pós-operatório. É um complexo articular que precisa constantemente equilibrar duas forças aparentemente incompatíveis(3): mobilidade e estabilidade.
Com o volume cirúrgico crescente em nosso serviço, deparamo-nos com o problema da demora no tempo de recuperação dos pacientes operados. Apesar da correta prescrição dos exercícios pós-operatórios, o encaminhamento à fisioterapia se fazia tardiamente e ainda havia um hiato de tempo consideravelmente grande até a admissão no Serviço de Fisioterapia, devido à grande demanda existente.
Outro fator agravante é a tendência dos pacientes, mesmo que previamente orientados, a não realizar movimentos com o membro operado e a mantê-lo junto ao corpo. Isto ocorre particularmente com os de meia-idade, os mais idosos e aqueles psicologicamente deprimidos.
Com o objetivo de prevenir a instalação de uma capsulite adesiva, que sabemos pode ocorrer em poucas semanas após a cirurgia, e promover mais rapidamente a reabilitação, passamos a adotar um programa de tratamento que conta desde
o início com a participação efetiva do fisioterapeuta.
O programa adotado só se tornou factível devido ao bom entrosamento existente entre o fisioterapeuta e o cirurgião. As informações passadas pelo médico ao fisioterapeuta acerca do ato cirúrgico e aquelas que recebe dele a respeito de todo o processo de tratamento fisioterápico contribuem sobremaneira para o sucesso.
